Maia LOT SUD

• Le Département (siège): Pôle Gérontologie et Handicap, Service Social territorial et Politiques transverses
• Maison de Solidarités Départementales et Espace Personnes Agées de Cahors et Luzech
• MDPH
• Les caisses de retraite : CARSAT et MSA
• Centre hospitalier de Cahors
• SAS Clinique du Quercy – Bellevue Beauséjour
• Institut Camille Miret
• Mutualité Française du Lot
• Intercommunalités
• CCAS de Luzech
• CCAS de Cahors
• Résidences autonomie et EHPAD
• ICARE 46
• Ordres des professionnels de santé libéraux (médecins, IDEL, pharmaciens, kinésithérapeutes)
• Unions des professionnels de santé libéraux (médecins, IDEL, pharmaciens, kinésithérapeutes)
• SAAD : LAD, ADMR, Assist’alliance, Confiez-nous
• SSIAD : SSIAD Agir pour mieux vivre, SSIAD Causse et Vallées, SSIAD CCAS de Luzech, SSIAD ADMR de la Basse Vallée du Lot, SSIAD Vie et santé à domicile
• CSI Agir pour mieux vivre
• Associations : France Alzheimer, France Parkinson, AFA 46, ADAR du Quercy Blanc, Génération mouvements
• Services mandataires judiciaires : UDAF 46, ALISE

• Le Département (siège): Pôle Gérontologie et Handicap, Service Social territorial et Politiques transverses
• Maison de Solidarités Départementales et Espace Personnes Agées de Gourdon
• MDPH
• Les caisses de retraite : CARSAT et MSA
• Centre hospitalier de Gourdon
• SSR La Roseraie
• Institut Camille Miret
• Mutualité Française du Lot
• Intercommunalités
• Résidences autonomie et EHPAD
• ICARE 46
• Ordres des professionnels de santé libéraux (médecins, IDEL, pharmaciens, kinésithérapeutes)
• Unions des professionnels de santé libéraux (médecins, IDEL, pharmaciens, kinésithérapeutes)
• SAAD : LAD, ADMR, AMDG, Optim services
• SSIAD : SSIAD Hopital - CH Jean Coulon, SSIDPA Bouriane Santé, SSIDPA du Causse
• Associations : France Alzheimer, France Parkinson, AFA 46, Génération mouvements
• Services mandataires judiciaires : UDAF 46, ALISE.

La problématique du lien Ville-Hôpital a été repérée comme prioritaire sur le territoire en concertation tactique et stratégique en mars 2015. En concertation, il a été convenu de constituer un groupe de travail spécifique sur cette problématique.

Les comptes rendus de ces réunions sont téléchargeables sur l’espace pro.

Constat 

• L’hospitalisation est source de fragmentation du parcours des personnes âgées : difficultés conjointes sur les entrées en hospitalisation et sur les sorties, perte d’information malgré une volonté de partage d’informations par les acteurs.
• Des outils travaillés antérieurement non-utilisés ou peu adaptés aux contraintes professionnelles (cahier de liaison).
• Manque de connaissance mutuelle des acteurs : besoins, contraintes, missions.
• Des pratiques de territoire variées mais acteur-dépendantes.

Objectifs 

Le but de ce groupe de travail est de permettre aux professionnels du territoire d’échanger sur cette problématique afin de :

• Favoriser l’interconnaissance.
• Travail autour du partage d’information.
• Valoriser les pratiques adaptées de territoire.

Elaboration

Le groupe a construit la carte lien ville-hôpital, outil simple favorisant le partage d’information en identifiant le référent familial et le référent professionnel de la personne âgée, en capacité de transmettre les informations nécessaires à la prise en charge de la personne et en lien avec son projet de vie.

Ou trouver la carte ?

La version initiale de la carte lien ville-hôpital est téléchargeable. La nouvelle version sera travaillée en collaboration entre les pilotes des MAIA nord et MAIA sud Lot.

La problématique  des soins d’hygiène et de confort  a été repérée comme prioritaire sur le territoire en concertation tactique et stratégique en mars 2015. En concertation, il a été convenu de constituer un groupe de travail spécifique sur cette problématique.

Les comptes rendus de ces réunions sont téléchargeables sur l’espace pro.

Constat

• Impossibilité de prise en charge des soins de nursing pour de nombreux usagers.
• Glissements de tâches entre professionnels de l’aide et du soin.
• Défaut de capacité de prise en charge des SSIAD et des cabinets infirmiers.
  • Soins assumés par la famille ou accompagnés par les SAAD : transferts de coût sur le volet dépendance et non soins, épuisement professionnel et familial, situations de mise en danger.
  • Prolongation de l’hospitalisation en l’attente d’une solution adaptée quand c’est possible
  • Réorientation contrainte vers des structures d’accueil par défaut de ressources disponibles à domicile

Objectifs 

Le but de ce groupe de travail est de répondre à la problématique des soins d’hygiène et de confort au domicile :

• Affinage et objectivation du diagnostic : recensement qualitatif et quantitatif, mise en place d’indicateurs de suivi.
• Tracer le parcours des personnes âgées de la stimulation à l’hygiène corporelle à la toilette médicalisée : besoins, acteurs, cadre d’intervention…
• Propositions d’actions de territoire le cas échéant.

Le groupe a décidé qu’une phase d’observation de l’organisation du territoire et des problématiques est nécessaire dans un premier temps, pour ensuite pouvoir déterminer des actions.

Cette observation a donné lieu au :

• Recensement quantitatif par les équipes APA du Département du Lot, du 1/09 au 31/12/16.
• Recensement qualitatif via une fiche de signalement d’évènements indésirables à remonter au pilote dès qu’une situation problématique est repérée par un acteur (téléchargeable).

Cette problématique territoriale existe également au niveau départemental et régional. Une mise en commun régionale  (81-65-46-31) a permis de potentialiser les travaux en cours, avec notamment l’initiative de la MAAI 31 Sud qui a élaboré  en concertation avec l’appui d’un juriste un référentiel des interventions dans le champ de l’aide et du soin qui servira de base de travail aux futurs travaux MAIA Sud Lot.

Ce référentiel, ainsi que la fiche de signalement d’évènements indésirables sont téléchargeables sur l’espace pro.

La problématique des personnes âgées vulnérables  a été repérée comme prioritaire sur le territoire en concertation tactique et stratégique en mars 2015. En concertation, il a été convenu de constituer un groupe de travail spécifique sur cette problématique.

Les comptes rendus de ces réunions et des travaux engagés sont téléchargeables sur l’espace pro.

Le constat

Un contexte territorial, de santé et d’autonomie cumulant les facteurs de risques de vulnérabilité du public âgé :

• Isolement géographique et social.
• Précarité économique.
• Personnes âgées majoritairement propriétaires mais avec des logements parfois indignes.
• Dépendance physique et/ou psychique qui augmente en nombre, liée au vieillissement de la population marqué dans le Lot.

La diversité des acteurs de la prévention, de l’accompagnement et de la protection des personnes âgées vulnérables :  source de richesse mais parfois de ruptures

• Des professionnels intervenant au cours du parcours de vie de ces publics vulnérables nombreux avec une méconnaissance des missions et des limites de chacun.
• Des acteurs volontaires et impliqués mais avec un manque d’outils à disposition: procédures de partage d’information, appui sur la législation, référentiel de mission, grille de repérage.
• Des pratiques collaboratives bien développées sur les territoires mais non formalisées (personne-dépendantes).
• La persistance d’un isolement de chacun dans ses responsabilités.
• Des personnes âgées vulnérables en rupture de parcours (perdus de vue).
• Des fragmentations de parcours liées à un manque de partage d’informations entre les acteurs.

Objectifs

Tendre vers une organisation partenariale pluridisciplinaire et coordonnée tout au long du parcours des personnes âgées vulnérables pour notamment limiter les personnes perdues de vue

• Organiser un meilleur repérage et un recueil des situations.
• Prévoir des actions de traitement coordonnés et mises en cohérence dans le respect des règles de confidentialité.
• Garantir la continuité des prises en charge par une complémentarité des actions.

Actions

La pilote a lancé un groupe de travail traitant de la problématique de la prise en charge des personnes âgées présentant des troubles psychiatriques.

Fluidifier la transmission d’informations autour des situations de personne âgée vulnérables

• Transmission par les professionnels d’une note d’information au juge des tutelles lorsque la mesure est régulièrement introduite et/ou contact avec le médecin sollicité pour le certificat circonstancié.
• Information des intervenants de la nomination d’un mandataire judiciaire.

Favoriser l’interconnaissance et la mise à jour des professionnels intervenant le long du parcours du repérage à l’accompagnement global d’un majeur protégé

• Elaboration d’un guide méthodologique pour la prise en charge et l’accompagnement de ces publics avec l’élaboration d’outils à destination des professionnels de proximité (référentiel d’intervention des acteurs, grille de repérage, guide d’évaluation, partage d’information, cadre législatif, recommandations de bonnes pratiques) .
• Communiquer auprès des professionnels par le biais de formation-information: appui législatif, recommandations, parcours, niveaux d’alerte, missions des acteurs.

Productions : (téléchargeables dans l' espace professionnel)

• Recommandations de bonnes pratiques de territoire, mars 2016
• Rappel sur les procédures de mise sous protection, mars 2016
• Guide juridique et pratique d’accompagnement de la personne âgée en perte d’autonomie à domicile, janvier 2017.